工作室名称：

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用户名及密码

所采用的应用类型

□教研工作室

□机构空间

□社区

学段

□小学□初中□高中

学科

申报单位：

工作室负责人

姓名

性别

出生年月

工作单位

职称

职务

电子邮箱

联系电话

通信地址（邮编）

团队基本情况（包括负责人、管理员、及其他工作室角色等，篇幅不够可另附页）

姓名

性别

工作单位

职称

联系电话

电子邮箱

角色与分工

工作室建设方案（篇幅不够可另附页）

一、工作室核心目标与核心价值观

二、已有工作基础（工作室规模、工作室活力与凝聚力、工作室规则与机制、工作室影响力与创新点、工作室建设中的主要问题等方面）（注：工作室规模指工作室人数、工作室成员结构、访问量、活动数、小组数、原始资源数、生成资源数及文章数等。工作室活力与凝聚力指工作室活动开展情况、工作室成员交互情况、线上与线下活动融合情况、再生资源管理情况等，可提供截图）

三、2016年度建设与应用的总目标与具体目标

四、工作室培育与发展的实施方案(包括1.拟开展的活动，指将要开展哪些线上与线下活动，包含活动主题、活动时间、角色分工、评价方式等要素;2.拟开展的重点工作及采用的方法，建设流程与建设时间表，可具体描述扩大工作室规模及影响力、提高工作室活力及凝聚力、开展“优课”应用交流、完善工作室规则＼激励机制＼活动评估＼工作室自我评价等的途径、方法与策略)

五、如何管理和再利用生成性资源

（注：生成性资源指通过活动形成的学习结果、成果展示、反思等知识性资源和在交流互动中产生的智慧性资源）

六、工作室创新点

七、工作室建设预期成果

申报单位意见

单位名称（加盖公章）：

年 月 日

省级推荐单位意见

单位名称（加盖公章）：

年 月 日